Apendicitis

Bibliografía 1

Apéndice

Se suele decir que el apéndice vermiforme humano es un “vestigio de un órgano sin función conocida” lo que ha hecho pensar que en etapas muy previas al origen del hombre o evolución de las especies existió un órgano con más desarrollo completo. Pero en realidad, y tras una serie de estudios se reconoce que el apéndice es una parte muy especializada del tubo digestivo y que participa en el sistema inmunitario secretorio en el intestino, es decir, es un órgano inmunitario útil, si bien no imprescindible.

En cuanto a los defectos congénitos del apéndice el más importante sin duda es su inflamación aguda. En cuanto a los antecedentes que conocemos de la apendicitis aguda, podemos encontrar informes  de1736 en el que Amyand extirpó de un saco herniario un apéndice perforado por un alfiler, siendo en 1886 cuando Ritz reconoció la apendicitis como entidad clínica y patológica que requería de tratamiento quirúrgico, definiéndolo como “la inflamación perforante del apéndice vermiforme: con especial referencia a su diagnóstico y tratamiento tempranos”. Fue McBurney quien al poco tiempo describió sus manifestaciones clínicas antes de la perforación, además de incluir el punto máximo de dolor abdominal y una incisión que se hace en la pared abdominal en caso de apendicitis.

En relación a la frecuencia, dicha inflamación es uno de los padecimientos quirúrgicos del abdomen más comunes, presentándose en todas las edades, siendo bastante extraño encontrarlo en niños pequeños, y abundando en torno a los 20 – 30 años. En relación al sexo no hay diferencia, ya que incide de igual manera sea hombre o mujer (1:1 antes de la pubertad; 2:1 al llegar a ella, siendo mayor en hombres hasta los 25 años que se iguala otra vez con la de mujeres).

Tenemos que hacer referencia a la etiología y patogénesis de la inflamación del apéndice, siendo la obstrucción de la luz el factor dominante de patogénesis, siguiendo a ésta la hipertrofia del tejido linfoide, solidificación del bario de estudios radiográficos previos, legumbres y semillas de frutas y parásitos gastrointestinales (ascárides). Los sucesos que acompañan a la obstrucción de la luz son la distensión provocada por el “cierre” del asa cerrada, proximal y la secreción normal continúa de la mucosa, al continuar al distensión, ésta provoca la estimulación de las terminaciones nerviosas de las fibras aferentes viscerales para el dolor, produciendo dolor vago, sordo y difuso en la porción inferior del epigastrio. A medida que aumenta la presión en el órgano se sobrepasa la presión venosa ocluyendo capilares y vénulas produciendo ingurgitación y congestión vascular, además comienza el proceso de inflamación acompañado de una invasión a las capas más profundas de bacterias. Así tras la sucesión de dichos fenómenos (distensión, oclusión venosa y bactericida) inevitables se produce la perforación del apéndice (último estadio de la apendicitis).

Tras explicar cómo se origina la inflamación, debemos explicar las manifestaciones clínicas que nos hacen llegar a diagnosticar la inflamación, aquí podemos diferenciar entre síntomas siendo el primordial el dolor abdominal, seguido de la anorexia, vómitos y por último estreñimiento; también encontramos signos físicos, determinados por la posición anatómica del apéndice y por el hecho de si un órgano está perforado cuando se examina por primera vez al paciente, algunos de los signos que podemos observar es la resistencia muscular a la palpación abdominal y la irritación muscular localizada. Acompañando a las manifestaciones clínicas tenemos datos de laboratorio, sobre la variación de leucocitos y un examen general de orina. 

Una vez recogidas todas las pruebas, se realizará un diagnóstico diferenciado, el cuál dependerá de la localización anatómica del apéndice inflamado, de la etapa del proceso (si es simple o perforado) y de la edad y sexo del paciente, para poder realizar el diagnóstico previamente se habrá realizado una serie de radiografías para demostrar complicaciones de la inflamación (complicaciones como la perforación apendicular), a veces también es necesario realizar radiografías torácicas ya que las lesiones del campo pulmonar inferior derecho producen las mismas manifestaciones que la apendicitis. A la hora de realizar el diagnóstico hay que tener cuidado de no confundirlo con enfermedades que tienen manifestaciones parecidas como es el caso de la adenitis mesentérica aguda, la diverticulitis de Meckel o la intususcepción.

Podemos diferenciar tres tipos de apendicitis, como es la apendicitis en niños, siendo más grave en lactantes y niños que en adultos debido a que la frecuencia de perforación es más alta, en cuanto a su diagnóstico, éste suele ser más difícil ya que tiene un cuadro clínico menos “típico”, desarrollándose la enfermedad más rápidamente. Otro tipo que podemos destacar es la apendicitis en ancianos, siendo al igual que en los niños una enfermedad grave, en este caso, en relación al diagnóstico, suele ser engañoso ya que las manifestaciones son mucho más leves de lo que podría esperarse por la gravedad del proceso. Y por último la apendicitis durante el embarazo, suele ser la urgencia quirúrgica extrauterina más común (1: 2000 – 1: 40000 partos), posee un diagnóstico difícil ya que las manifestaciones se confunden con los síntomas del embarazo.

Por último, hay que hablar del tratamiento,  existiendo sólo un tipo de tratamiento común para la apendicitis y sus complicaciones, éste se basa en el uso de antibióticos (preoperatorios) sólo si los síntomas tienen varios días de duración y están cediendo o cuando no se cuenta con atención quirúrgica experimentada. Otra alternativa de los antibióticos y la más utilizada es el procedimiento operatorio siempre que haya apendicitis aguda sin perforación, apendicitis perforada con peritonitis difusa y apendicitis perforada con peritonitis local.

Seymour I, Shires T, Franck C.  Apéndice. En: Cowles W. Editora. Principios de cirugía. Volumen II. 5ª Edición.  México: McGraw-Hill Interamerica; 2000. p. 1173-1185.

Bibliografía 2

Intervención enfermería apendicitis 

En cuanto a la intervención de enfermería, en un primer lugar se recomendará al paciente con dolor abdominal que vaya al médico y no se automedique (sobre todo si son laxantes o edemas ya que el peristaltismo puede provocar perforación). Con el fin de frenar la inflamación hasta la realización de la apendectomía, se puede aplicar una bolsa de hielo en el cuadrante inferior derecho y así reducir el flujo de sangre en la zona. Habitualmente se hace la intervención en cuanto se confirma el diagnóstico, el cual suele estar determinado por manifestaciones clínicas como pueden ser el malestar, taquicardia, nauseas, anorexia, dolor abdominal, fiebre (normalmente febrícula); además éstos signos – síntomas están acompañados de pruebas diagnósticas como es una biometría hemática completa y pruebas de imagen (ecografía y radiografías del abdomen).

El tratamiento de la apendicitis consiste en la extirpación quirúrgica inmediata (apendectomía) si se localiza la inflamación. Si el apéndice se ha roto y hay indicios de peritonitis o abscesos, se puede aplicar un tratamiento conservador de antibióticos y líquidos por vía parenteral.

Los objetivos de la enfermera a la hora de la intervención son evitar las complicaciones posibles, fomentar la comodidad del paciente (tanto en el preoperatorio, intraoperatorio como en el postoperatorio) y por último informar al paciente sobre las técnicas quirúrgicas, procedimiento, pronóstico y futuras necesidades.

Los cuidados postoperatorios son sencillos, como por ejemplo iniciar la alimentación en cuanto se tolere; la deambulación debe empezar ese mismo día o en todo caso al día siguiente, y lo más importante observar al paciente por si presentara evidencias de peritonitis (proceso inflamatorio localizado o generalizado en el peritoneo).

Los objetivos para el alta se centrarán en que las posibles complicaciones pasadas y futuras se hayan prevenido – reducido, que el dolor se haya aliviado, que el paciente conozca las posibles complicaciones que pueden suceder una vez dada el alta y por último beneficiarle un plan para satisfacer sus necesidades tras el alta.

Doenges M, Frances Moorhouse M, Murr A. Trastornos gastrointestinales: Apendicectomía. In: Planes de cuidado de enfermería. Séptima edición: McGraw-Hill. p. 350-355.

 

Bibliografía 3 

Hernias de la pared abdominal

Aunque la hernia es una de las enfermedades más frecuentes que padecen los individuos, sigue existiendo debate sobre muchos aspectos relacionados con ella, que van desde las causas hasta el tratamiento apropiado, de ahí que no encontramos una única definición, siendo definida por ejemplo como un orificio anormal en una capa envolvente o una protusión a través de un orificio, pero desde luego, lo que si se tiene claro a la hora de definirla, es que debe haber un defecto en las estructuras de soporte a través del cual pueda sobresalir un órgano o tejido contenido, pero no es necesario que se encuentre el órgano dentro de la debilidad en todo momento para que exista la hernia.

Por diversas razones, es difícil calcular la prevalencia de las hernias abdominales, ya que si es pequeña tan sólo será detectable en el examen, con lo que se considera oportuno los datos de disecciones anatómicos. En cuanto a la frecuencia, en general se acepta que la más en común en uno y otro sexo es la inguinal directa, que las directas son raras de ver en mujeres, que las femorales, como grupo, son más abundantes en hombres, y en definitiva, que todas en general son cinco veces más frecuentes en hombres.

En todas las hernias de la pared abdominal se afecta a todas las capas del abdomen, desde la piel (más superficial) pasando por la grasa subcutánea (en zona inguinal atraviesa la fascia de Scarpa), los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso del abdomen y por último sobre la capa más importante que reviste la superficie interna, es decir, la fascia transversalis y el peritoneo parietal.

En relación a las causas, éstas pueden ser anomalías congénitas o desarrollarse durante la edad adulta, debiéndose en éste caso normalmente a un traumatismo, de ahí que ocurra cuando el paciente esté trabajando, por ejemplo. Las hernias que suceden a mediana edad son probablemente causadas por una anormalidad del tejido conjuntivo. No podemos olvidar, que hay muchas personas que conviven con la hernia durante toda su vida y que no se habían dado cuenta de ello debido a que ningún órgano intraabdominal había entrado en el saco, lo que puede llevar que al realizar alguna interacción quirúrgica, el cirujano observe la hernia y atestigüe que está relacionada con la lesión en cuestión.

Una hernia puede ser un defecto asintomático, es decir, que se descubra en forma incidental durante una exploración física sistemática, ya que no suele producir síntomas importantes, a no ser por el dolor, el cual variará según el individuo, además del dolor podemos destacar un malestar local. En cuanto a los signos físicos, encontramos el contenido del saco, pudiendo detectarlo tras la palpación de la zona en cuestión (examen físico).

El tratamiento, de una hernia puede ser de tres tipos, expectante el cual se basa en la curación espontánea, aunque ésta en casi todas las situaciones no es realista, salvo en los niños menores de cuatro años, que hasta esa edad no es conveniente operarles; otro tipo de tratamiento es el no quirúrgico, usando algún dispositivo externo para mantener la reducción de la hernia, la desventaja de este sistema es que los dispositivos son engorrosos para el paciente y costosos tanto en su construcción como en su adaptación. Y por último el tratamiento quirúrgico, es decir, la realización de una herniorrafia, para ello es importante considerar el tratamiento del saco peritoneal y su contenido, y la reparación del defeco aponeurótico. 

Tras la reparación satisfactoria de cualquier hernia, es tradicional que el cirujano recomiende al paciente no levantar objetos pesados ni hacer esfuerzos enérgicos durante dos o tres meses para permitir una adecuada cicatrización. Además pueden desarrollar complicaciones, como es la infección de la herida ( problema más común), lesionar el intestino y / o la vejiga; al reparar una hernia inguinal puede lesionarse el testículo o lesionarse la arteria o vena epigástricas inferiores en el borde lateral del triángulo de Hesselbach; dañar los nervios iliohipogástricos.

Encontramos diversos tipos de hernias abdominales como son las hernias estranguladas, hernias inguinales, hernia por deslizamiento, hernia directa, hernia femoral, hernia umbilical, hernias ventrales y por último hernias paraestomales.

Por último, hay que tener en cuenta los resultados de las herniorrafias, las intervenciones quirúrgicas de las hernias que no tienen complicaciones tienen una tasa de mortalidad mínima y los resultados deben evaluarse en términos de las tasas de recurrencia. Por regla general, las hernias que se tratan en edad temprana dan mejores resultados y es muy rara la recurrencia, se obtienen tasas de recurrencia mayores tras la reparación de hernias ventrales posoperatorias debido a que suelen desarrollarse alguna complicación en la herida produciendo debilidad en los tejidos contiguos.

Seymour I, Shires T, Franck C.  Hernia abdominal. En: Cowles W. Editora. Principios de cirugía. Volumen II. 5ª Edición.  México: McGraw-Hill Interamerica; 2000. p. 1361-1379.