Isa trabajo campo

 Bibliografía 1

Cirugía Abdominal: APENDICITIS

Estos son algunos de los datos generales que debemos conocer.

1.      Cuadro clínico es el dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho del abdomen.

2.      El punto de McBurney: Se localiza entre la espina iliaca antero-superior y el ombligo.

3.      Los hallazgos típicos de laboratorio de un paciente con apendicitis son: Cuenta leucocitaria- 12 000 a 14 000// análisis de orina negativo (no hay leucocitos)// prueba de embarazo negativa.

4.      Los planos que nos podemos encontrar al exponer el apéndice a través de una incisión son la piel, grasa subcutánea, aponeurosis del músculo oblicuo externo e interno, y músculo transverso y peritoneo.

5.      El aporte sanguíneo del apéndice y el hemicolon derecho proviene de las arterias ileocólica y cólica derecha.

6.      El riesgo que implica la cirugía de apendicitis: 

Apéndice no perforado----   Mortalidad menos de 0.1%                                                                                                      

Apéndice perforado---------  Mortalidad hasta del 5%

7.      Grupos de pacientes de mayor riesgo de apendicitis perforada: A. Pacientes muy jóvenes (menores de dos años)// B. Pacientes ancianos (mayores de 70 años) cuya inervación abdominal está disminuida y se presenta tarde a la consulta// C. Pacientes diabéticos, que también se presentan tarde a causa de una nefropatía visceral// D. Pacientes con esteroides (debido a que enmascaran todo).

8.      Es importante el papel del ultrasonido en el diagnóstico de la apendicitis aguda.

9.      Hoy en día la apendicectomía laparoscópica está sustituyendo en algunos casos al abordaje abierto tradicional. El apéndice normal puede extirparse con facilidad y seguridad a través de un laparoscopio, pero en el caos de un apéndice inflamado o perforado esto es más difícil. 

10.  Un “gusano blanco” es lo que se refiere normalmente a un apéndice normal.

11.  La diverticulitis crónica puede enmascararse como  apendicitis. El apéndice es sólo un divertículo fecal grande, por lo tanto, tiene sentido que se vean, actúen y huelan de forma similar.

12.  La enfermedad de Cronh tiene en su cuadro clínico típico la apendicitis. Esta enfermedad es una inflamación de la porción distal del íleon y por lo tanto es correcto extirpar el apéndice en estos pacientes, excepto cuando afecta al ciego.

13.  También se posible confundir la apendicitis con un absceso tubo ovárico. Y la enfermedad pélvica inflamatoria puede presentar un cuando igual al de la apendicitis, excepto por un signo de “candelabro” positivo que se comprueba durante la exploración pélvica. 

14.  El 60% de los tumores carcinoides se encuentran en el apéndice. Un tumor carcinoide obstructivo puede ocasionar apendicitis. La mayoría de estas neoplasias son pequeñas y benignas. La sola apendicectomía es un tratamiento efectivo. Un tumor carcinoide más grande en la base del apéndice debe considerarse maligno.

15.  En ocasiones también puede confundirse la apendicitis con colecistitis aguda. Ambas entidades reflejan una inflamación aguda, localizada o intraperitoneal. La principal diferencia puede ser tan sólo el dolor en el cuadrante superior derecho contra el cuadrante inferior derecho, respectivamente.

BIBLIOGRAFIA:

Alden, H. Ernest, E. Cirugía abdominal: Apendicitis. En: Alden, H, director. Secretos de la cirugía de Abernathy. 3ª Edición. México: McGraw-Hill Interamericana; 2000. P. 135-138.

 Bibliografía 2

  

ENFEMRERIA MEDICO QUIRURGICA I

Recuerdo anatómico: El apéndice se encuentra en la cara posterior del ciego, alrededor de 3 centms por debajo de la válvula ileocecal. Su irrigación se realiza a través de la arteria apendicular (rama de la arteria ileocecal). De esta arteria de depende toda la irrigación de este órgano, por lo que sus trombosis, en el curso de de una apendicitis aguda, provoca su gangrena y perforación. El drenaje venoso termina en la vena porta, lo que explica que una apendicitis aguda pueda ocasionar una pileflebitis (tromboflebitis portal).

Incidencia: La AA es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, y la apendicetomía la intervención quirúrgica más frecuente dentro de la cirugía del abdomen. 

Etiopatogenia: Se distinguen dos tipos de procesos, por un lado apendicitis catarral (debido a la invasión bacteriana del tejido linfoide dentro de la pared apendicular) y por otro lado tenemos la apendicitis obstructiva (acumulación de secreción mucosa del apéndice y posterior proliferación bacteriana, con inflamación, trombosis y formación de gangrena). 

Clasificación: Cuatro estadios de la AA:*Apendicitis catarral: hiperemia y edema de la mucosa. *Apendicitis fibrinosa: Inflamación que afecta a todas las capas, con exudado fibrinoso. *Apendicitis purulenta: Exudado purulento en la luz apendicular.  *Apendicitis gangrenosa. Segunda clasificación: apendicitis aguda sin perforación y con perforación (incluye apendicitis con peritonitis y absceso local).

MANIFESTACIONES CLINICAS: El diagnóstico de apendicitis aguda debe basarse fundamentalmente en la clínica, siendo secundarios los estudios analíticos o radiológicos. 

Lo más habitual es que comienza con un dolor abdominal central, seguidos de náuseas y vómitos, trasladándose posteriormente el dolor a la fosa iliaca derecha. Si el proceso progresa, el dolor se extiende a todo el abdomen. El dolor inicial es provocado por la distensión apendicular, y el dolor generalizado corresponde al desarrollo de una peritonitis. 

A las 6-8 horas de iniciarse el cuadro, suele haber fiebre, y que es acompañada de moderada taquicardia. En la exploración física, a la palpación existe dolor y defensa abdominal, generalmente en la fosa iliaca derecha. Si el proceso está evolucionando, existe dolor a la descomposición (signo de Blumberg), por irritación del peritoneo parietal. En la analítica sanguínea existe leucocitosis, con desviación a la izquierda de la formula leucocitaria.   

Casos complejos: Apendicitis en niños: Diagnóstico y tratamiento en etapas muy avanzadas, debido a la dificultad diagnóstica y a la poca capacidad defensiva, dada la escasez de grasa peritoneal y epiploica. 

En ancianos: Estadios más avanzados, debido al retraso diagnóstico, motivado por la escasa sintomatología. 

En el embarazo: Durante el primer trimestre, las náuseas y vómitos pueden atribuirse al embarazo, conforme progresa el embarazo, el apéndice se desplaza hacia arriba y afuera. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Necesario para la exploración e intervención quirúrgica.

Se establece con los siguientes sucesos: *Otras causas digestivas del abdomen agudo (úlcera péptica, colecistitis, gastroenteritis, diverticulitis de Merkel y adenitis). *Abdomen agudo ginecológico. *Trastornos del tracto urinario. *Trastornos torácicos.

TRATAMIENTO:

La AA es el cuadro abdominal que con más frecuencia precisa de intervención quirúrgica. El tratamiento es la apendicetomía. La intervención se inicia bajo cobertura  antibiótica (metronidazol + aminoglucósidos). Rasurado de abdomen y pubis tras haber lacado la piel. La incisión habitual es la oblicua a la fosa iliaca derecha (punto de McBurney). 

Si existen perforación o gangrena, además de realizar limpieza de la fosa iliaca y de la pelvis con lavados, la antibioterapia se continúa en el postoperatorio. En los últimos años con el desarrollo de la cirugía laparoscópica, se realizan también la apendicetomía laparoscópica. Por otra parte, respecto a la apendicetomía abierta, parece ser que disminuye la frecuencia de complicaciones de la herida quirúrgica. 

Complicaciones postoperatorias: 

1.       Sépticas. En las apendicitis perforadas. Disminuye su incidencia con la antibioterapia postoperatoria, así como mediante la colocación de un drenaje subcutáneo o con el cierre primario diferido en los casos con intensa contaminación operatoria. Complicaciones habituales: Absceso (se manifiesta con dolor persisten y en aumento, fiebre y signos de inflamación local).

2.       Hemorragia: Puede producirse por el fallo de una ligadura del mesoápendice o  también desde el moñón apendicular invertido hacia la luz del ciego. La analítica sanguínea confirmará el descenso de hematocrito y hemoglobina

3.       Fístula estercorácea. Fistula fecal. Suele originarse por un absceso o porque existen un tumor en el ciego. Se manifiesta por la salida de heces por la herida quirúrgica. EL tratamiento inicial es mantener el orificio bien drenado para evitar que se deteriore.

Apendicitis crónica: Síndrome doloroso, poco intenso e intermitente, localizado en la fosa iliaca derecha, tras haberse descartado otras causas posibles para dicho síndrome.

BIBLIOGRAFIA:

Ellis, H. Nathanson, L. Parrilla, P. Aguayo, J. Ramírez, P. Pera, C. Apendicitis. En: Arias, Jaime. Aller, María Ángeles, coordinadores. Enfermería Médico-Quirúrgica II. Madrid: Editorial Tébar; 2000. P. 84-88.

  


Bibliografía 3

INDICACIÓN Y UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA URGENTE EN LA SOSPECHA DE APENDITIS AGUDA

Este articulo informativo trata de evaluar la utilidad de la ecografía abdominal en el diagnóstico de apendicitis agudas, siendo la patología quirúrgica aguda abdominal más frecuente. El estudio retrospectivo fue realizado entre enero y junio de 2004 en las consultas de urgencias por dolor abdominal indicativo de probable abdomen agudo.

Los resultados obtenidos fueron muy discordantes entre el diagnóstico ecográfico y el diagnóstico final. El rendimiento global de la ecografía para el diagnóstico de apendicitis aguda se tradujo en alta sensibilidad y especificidad.

Y la conclusión a la que permitió llegar es que el rendimiento global de la ecografía abdominal en el diagnóstico de apendicitis aguda en nuestro medio es aceptable (exactitud del 95%). Debido a su accesibilidad y bajo coste es la prueba idónea para diagnósticos de urgencias, sobre todo en casos dudosos. Su aportación hace que sea imprescindible en el estudio de la apendicitis aguda, ya que facilita un gran número de diagnósticos alternativos que hacen posible la toma de decisiones, y disminuye de esta manera la tasa de laparotomías innecesarias. 

DATOS A DESTACAR:

La AA se puede presentar en todas las edades, aunque es más frecuente entre la 2ª y 3ª década de la vida, rara vez se presenta en edades extremas aunque suele tener más complicaciones. De manera global el riesgo de parecer apendicitis a lo largo de la vida es del 7%. La mortalidad en casos no complicado es de 0.3%; aumenta de 1 a 3% con complicaciones y de 5-15% en ancianos. 

AA se debe a la infección originada por un problema obstructivo, cuya causa principal es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos, una segunda causa es por fecalito o apendicolito, y por último por cuerpos extraños o muy rara vez por la presencia de tumores apendiculares. El cuadro clínico se caracteriza por dolor localizado en la fosa iliaca derecha (FID) acompañada de fiebre, nauseas y vómitos. 

El principal problema clínico que plantea actualmente la apendicitis es que su morbilidad posquirúrgica continua siendo significativa (18%). Una demora diagnóstica y terapéutica conlleva a la aparición de una apendicitis más grave ya que el riesgo de perforación aumenta.

En la actualidad se disponen de medios diagnósticos por imagen muy precisos, cabe destacar la importancia de la ecografía por su altísima fiabilidad y por ser la primera técnica de elección en centros. 

El diagnóstico de sospecha se establece en base a la existencia de dolor en hemiabdomen inferior derecho y la presencia de fiebre, leucocitos inferiores a 10 000 U/ml y el signo de Blumberg (dolor tras descomposición abdominal).

La discusión que surge es que a pesar de ser uno de los diagnósticos más frecuentes dentro de las urgencias quirúrgicas, los AA continúan planteando serios problemas diagnósticos.  El diagnóstico de AA se basa en la historia clínica y la exploración física y posteriormente se realiza una radiografía de tórax y abdomen y determinaciones analíticas de sangre. 

La visualización de un apéndice engrosado y no compresible es un signo de muy elevado valor predictivo, sin embargo, la mayor dificultad en AA está en descartar la presencia de la misma. Por tanto, es importante interpretar la ecografía en el contexto clínico del paciente, en especial, en los casos de poco tiempo de evolución.

BIBLIOGRAFIA:

Pintado Garrido, R. Moya de la Calle, M. Sánchez Ramón, S. Castro Villar, MA. Plaza Loma, S. Mendo González, M. Indicación y utilidad de la ecografía urgente en la sospecha de apendicitis aguda. Emergencias 2008; 20: 81-86.