Bibliografía 1

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL 

Por definición, una hernia es la protrusión de una víscera a través de una abertura en la pared de la cavidad que la contiene. Las características importantes de una hernia son: el orificio,  defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen; y el saco, evaginación de peritoneo.                                                                                         

La hernia es externa si el saco sale por completo a través de la pared abdominal e interna si se encuentra dentro de la cavidad visceral. La hernia es reducible cuando es posible regresar al abdomen la viscera que ha salido e irreducible si esto no es factible.                                                                                                                                                
Una hernia estrangulada es aquélla en que se compromete la vascularidad de la víscera que ha salido; ocurre en las que tienen orificios pequeños y sacos grandes.  La hernia incarcelada es una irreducible, pero no necesariamente estrangulada. Una hernia de Richter es aquélla en que el saco sólo contiene un lado de la pared del intestino.

Los sitios comunes de hernia son ingle, ombligo, líneas blanca y semilunar de Spieghel, diafragma e incisiones quirúrgicas. Otras zonas de herniación similares pero muy raras son perineo, triángulos lumbares superior de Grynfelt e inferior de Petit y agujeros obturador y ciático de la pelvis.

El dolor de la ingle sin hernia demostrable no suele indicar o anunciar el inicio de una hernia.  Casi todas se desarrollan de manera insidiosa, pero algunas se precipitan por acontecimiento muscular forzado aislado. Típicamente, el saco de una hernia con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente puja o tose. Las que no se detectan en un examen físico pueden demostrarse mediante ultrasonido o TAC. La estrangulación produce dolor intenso en la hernia, seguido con rapidez de hipersensibilidad, obstrucción intestinal y signos o síntomas de infección.  

En general, deben repararse todas las hernias a menos que el estado local o sistemático del paciente impida un resultado final seguro.  La excepción posible a esta generalización es una hernia con cuello ancho y un saco superficial que se anticipa crecerá con lentitud.  

Existen varios tipos de hernias abdominales (hernia umbilical, hernia epigástrica, hernia de Spieghel, hernia paraostomal, hernias incisionales), destacando las hernias inguinales: la ingle es un área débil natural en la pared del abdomen y el sitio más común de herniación. Las que surgen arriba del pliegue inguinal son inguinales y las situadas abajo del mismo son crurales. Las hernias inguinales pueden ser directas (sale directamente a través el piso del conducto inguinal, por dentro de los vasos epigástricos inferiores y rara vez desciende al escroto) o indirectas (pasa a través del anillo inguinal profundo, afuera de los vasos epigástricos inferiores y por último al escroto).                                                                                                                                                                                                
 Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas. Todas las indirectas son congénitas y resultan de la persistencia del proceso vaginal, con el cual nace el paciente. Otros factores que originen una insuficiencia de la fascia transversal para retener el saco visceral en el orificio miopectíneo e incluyen: la postura erecta del hombre, la deficiencia muscular y la destrucción de tejido conjuntivo por tabaquismo, envejecimiento o enfermedades sistémicas.                                                                                                                                                
 Las técnicas de reparación de una hernia son muchas y muy variadas. En la mayoría de los casos, cuando la operación es de manera tradicional, pueden emplearse los propios tejidos y ligamentos del paciente, de tal forma que puede hacerse técnica de Bassinni o la técnica de McVay. En otras técnicas llamadas libres de tensión se emplea una malla para reforzar los tejidos y la aponeurosis y se reduce la hernia sin peligro de originar tensión en el sitio de sutura. En la actualidad, también se utiliza una técnica mini-invasiva, la laparoscopía. 

González Lozano, R. Centro de Cirugía General y Gastroenterológica. México: Centro Médico Hidalgo (10 de noviembre del 2012). Disponible en:                                       http://www.cirugiageneral.net/hernias.html

Bibliografía 2

APENDICITIS INFANTIL.

La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice cecal, que cursa por tres periodos: inflamatorio, catarral o supurativo y la fase de necrosis apendicular. 

El diagnóstico de la apendicitis aguda es aparentemente muy fácil, sin embargo requiere de gran experiencia clínica. La edad del niño no excluye el diagnóstico, puesto que la apendicitis puede presentarse en cualquier periodo de la vida. Por ejemplo, en el recién nacido, el diagnóstico ofrece mayor grado de dificultad debido a que las manifestaciones clínicas son muy imprecisas, como diarrea, vómito y fiebre, sin que al examen físico se encuentre la palpación de plastón periapendicular.

Su cuadro clínico se caracteriza inicialmente por el dolor cambiante, que se inicia en epigastrio, con carácter cólico, náuseas y vómito, para localizarse posteriormente en la fosa iliaca derecha. Entonces aparece fiebre y aumenta la frecuencia del vómito. A la palpación del abdomen se aprecia dolor en la fosa iliaca derecha.                                                     Los signos clínicos más comunes son: resistencia muscular en la fosa iliaca derecha, dolor de rebote o irritación peritoneal y el signo del psoas iliaco. En la exploración física siempre debe incluirse el tacto rectal, que confirma la presencia del plastrón u otro abceso pélvico, o bien la presencia de dolor. El examen de la postura del niño es importante, así como la marcha del mismo.                                                                                        El tiempo de evolución es fundamental para tener una idea del factor desencadenante del cuadro de apendicitis.

El único tratamiento de la apendicitis sigue siendo la apendicectomía, es decir, la extirpación del apéndice vermiforme.

Cuanto más temprano sea el diagnóstico de apendicitis y más pronta su operación, los resultados a largo y corto plazo serán mejores. La tardanza en el diagnóstico obedece a múltiples factores, errores diagnósticos y la educación de los usuarios, que condiciona la automedicación (antimicrobianos potentes) y que puede enmascarar el cuadro clínico.                                                                                                                                     El pronóstico de la evolución posoperatoria del niño con apendicitis depende de la edad, la prontitud o tardanza en el diagnóstico, el agente causal, la presencia de abscesos intraabdominales o de peritonitis generalizada. 

La contaminación de la pared abdominal es la causa más frecuente de complicaciones. Si el paciente presenta sepsis abdominal, las siguientes medidas le permiten recuperarse prontamente: drenaje amplio por canalizaciones, aspiración generosa y lavado con solución salina de la cavidad abdominal. Así mismo, en el posoperatorio inmediato se deben administrar antimicrobianos de amplio aspecto o penicilina endovenosa.

Lugo Olín E. Apendicitis. En: Lugo Olín E. Cirugía infantil. 1ª edición. México: Trillas; 1990. p.145-150.

Bibliografía 3

APENDICITIS

En este capítulo podemos observar el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda, en cuanto al diagnóstico nos explica que sucede mediante la secuencia de signos como la anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal primero periumbilical desplazándose al cuadrante denominado fosa ilíaca derecha.

La apendicitis pasa por tres estadios los cuales pueden relacionarse o no con los signos y síntomas clínicos, dichos estadios son la inflamación local, inflamación regional y por último perforación. Éste último estadio suele aparecer debido a un retraso en el diagnóstico presentándose en un 30 – 40 % de las apendicitis, además a éste se une la morbilidad sufriéndola un 15 – 30 % de las personas con dicha inflamación.

En cuanto a las principales complicaciones encontramos la infección de la herida quirúrgica y los abscesos localizados en la fosa iliaca derecha, retroperitoneo anterior, pelvis, espacio subfrénico y las asas intestinales (de mayor a menor frecuencia).

Por otra parte, el tratamiento de la apendicitis se centrará en el uso correcto de antibióticos ya que éstos sólo están indicados cuando se ha producido un absceso o en el preparatorio (una única dosis), pero nunca se debe administrar cuando se realice un seguimiento de los signos de la inflamación. Además de antibióticos, también se usa antimicrobianos (fármacos contra aerobios y anaerobios) y la reposición de líquidos, electrolíticos y de sangre si es necesario en el postoperatorio.

Por último, en cuanto al tratamiento, es importante hacer referencia a la extirpación del apéndice inflamado siempre que sea posible, en éste caso se suele aplicar drenaje con apéndice necrótico o en colecciones locales de pus.

Gorbach SL, Bartlett JG, Nichols RL. Infecciones Abdominales - Apendicitis. En: Manual de Infecciones Quirúrgicas. Barcelona: Salvat Editores S.A; 1987. p 29 – 30.